本期专栏将继续聚焦医疗卫生领域发生的真实典型案例，紧扣《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》及《河南省医疗机构工作人员廉洁从业九项准则60条（试行）》，深入剖析违纪违规行为的具体表现及严重后果。旨在通过精准警示教育，进一步增强全院党员干部职工遵规守纪的自觉性、抵制歪风邪气的坚定性、维护行业形象的主动性，切实将廉洁要求内化于心、外化于行，为深化医德医风建设、落实巡察整改任务、提升行业监管效能提供坚强的纪律保障和思想支撑，真正做到以案为鉴、警钟长鸣。

二、严守诚信原则，不参与欺诈骗保（6条）

12.遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保定点管理协议，依法依规使用医疗保障基金，严禁采取伪造、变造各种虚假手续套取或骗取医保基金，禁止将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

13.充分保障参保人员知情同意权。除急诊、抢救等特殊情形外，参保人员在诊疗过程中需使用医疗保障基金支付范围以外的医疗服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

14.严禁诱导、协助他人冒名或虚构病情就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取、套取医保基金。

15.严禁为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

16.严禁虚构医药服务项目，串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施等方式骗取医保基金。

17.严禁以伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、电子信息等有关资料的方式骗取医保基金。

案例1：欺诈骗保案

某市某医院内科医生张某，与患者王某串通，虚构王某患有严重慢性病需要长期住院治疗的事实，伪造住院病历、检查报告等医疗文书，为王某办理虚假住院手续。在王某未实际住院的情况下，张某安排科室人员虚记医疗费用，骗取医保基金共计 35 万元。最终，张某被吊销医师执业证书，判处有期徒刑五年，并处罚金 10 万元；患者王某也因参与骗保被追究相应责任。

案例分析

张某作为医护人员，伙同患者通过虚构医疗服务、伪造医疗文书、虚记费用等方式骗取医保基金，直接违反《九项准则60》“二、严守诚信原则，不参与欺诈骗保”中的第 17条“严禁以伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、电子信息等有关资料的方式骗取医保基金。”。

根据《刑法》第 266 条，诈骗罪中诈骗公私财物数额巨大（5 万元至 50 万元以上）的，处 3 年以上 10 年以下有期徒刑，并处罚金。本案中张某骗取医保基金 35 万元，属于数额巨大，因此被依法判处相应刑罚。

案例 2：串换药品骗保案

某县医院药房主任李某，利用职务便利，在为参保患者配药时，将医保目录内的高价药品替换为同功效的非医保目录低价药品，实际给患者发放低价药品，却按照高价药品的费用向医保部门申报结算，从中骗取医保基金差额共计 28 万元。事情败露后，李某被开除公职，判处有期徒刑四年，并处罚金 8 万元。

 案例分析

李某的行为是典型的通过串换药品来骗取医保基金的行为，直接违反《九项准则 60 条》中 “二、严守诚信原则，不参与欺诈骗保” 的第 16条 “严禁虚构医药服务项目，串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施等方式骗取医保基金。”。

依据《刑法》第 266 条关于诈骗罪的规定，诈骗数额巨大的，处 3 年以上 10 年以下有期徒刑，并处罚金。李某骗取医保基金 28 万元，属于数额巨大，故而受到上述刑罚。

医保基金是民生的“保障线”，欺诈骗保行径严重侵蚀公众共享成果，动摇医保体系基石。整治欺诈骗保，是守护民生底线、彰显医保制度公信力的重要行动。

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 （供稿：监察室      审核：赵  莉）