医疗质量安全核心制度要点释义

（第二版）

医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。为持续提升医疗质量、保障医疗安全，河南省中西医结合医院推出《“18项医疗质量安全核心制度”应知应会》专栏，请全院医务人员认真学习贯彻落实核心制度，不断提高医疗服务质量和水平，让群众看病就医更有安全感、幸福感、获得感。

疑难病例讨论制度

定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

释义

1.医疗机构及临床科室如何明确疑难病例的范围?

答：尽早识别疑难病例是落实疑难病例讨论制度的前提条件，应从院、科两级层面明确疑难病例的识别标准。

(1)医疗机构应根据本机构诊疗范围及医疗技术水平，明确本医疗机构疑难病例识别的基本指征，并要求全体医务人员知晓。识别疑难病例的基本指征，至少应包括以下情形。

①患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊疗方案难以确定。

②疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效。

③非计划再次住院和非计划再次手术。

④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

(2)临床科室应当在本医疗机构疑难病例识别基本指征范围的基础上，根据专业学科特点和诊疗常规，进一步细化、明确本科室的疑难病例识别标准。

2.为什么强调参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格?

答：疑难病例的疾病情况比一般疾病更复杂，诊疗过程所需要的医疗技术条件和支持要求也更高，为尽早明确诊断或完善诊疗方案，所组织的疑难病例讨论会必须由具备较强临床能力的医师参加，主治及以上专业技术职务任职资格人员具有较为完备的理论知识和丰富的临床经验，对疑难病例具有较强的判断能力和诊治能力，是能够提出合理诊疗方案的基本保障。同时，医疗机构及其临床科室应组织足够的人员数量及技术力量，保障疑难病例讨论内容的全面性和科学性。

3.医疗机构疑难病例讨论记录文本应包括哪些内容?

答：疑难病例讨论记录内容应包括但不限于患者基本信息，讨论时间、地点、参加人(其他科室人员应注明学科、职称)、主持人、记录人、讨论过程中各发言人发言要点、讨论结论(主要是指后续诊疗方案)、主持人审核签字。讨论结论记入病历。

4.如何发挥疑难病例讨论制度的作用?

答：一是要妥善解决患者本次就诊需要处理的医疗问题，保障患者当次就医全过程的安全和诊疗质量。

二是要强化疑难病例经验积累意识，不断提高医师个人、科室乃至医疗机构层面对同类疑难病例的诊疗水平。

三是要在医疗机构内适时交流疑难病例诊疗经验，促进医疗能力和技术水平全面提升。

5.为什么疑难病例讨论制度原则上由科主任主持?

答：科主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，有责任对科室疑难病例的诊疗工作进行协调与把关，因此疑难病例讨论理应由科主任主持。在科主任公差期间，应向医疗管理部门备案，由其指定科室负责人承担疑难病例讨论主持职责。

6.什么情况下由医疗管理部门人员主持疑难病例讨论?

答：患者病情复杂、症状体征超出本科常见症状体征范围、需要多学科共同参与的，或有机构外人员参加的，应由医疗管理部门人员主持。

7.什么情况下应该邀请相关科室人员或机构外人员参加?

答：解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件，超出本科室或本医疗机构的诊疗范围或能力范围，应邀请相关科室或医疗机构外人员参加疑难病例讨论，确保能够为患者制定相对全面的诊疗方案。

8.医疗机构疑难病例讨论的频次应如何执行?

答：疑难病例讨论的频次由各临床科室根据本科室诊治患者的实际情况确定。

（文章来源：《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》

供稿：医务部    审核：赵   莉）