医疗质量安全核心制度要点释义

（第二版）

医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。为持续提升医疗质量、保障医疗安全，河南省中西医结合医院推出《“18项医疗质量安全核心制度”应知应会》专栏，请全院医务人员认真学习贯彻落实核心制度，不断提高医疗服务质量和水平，让群众看病就医更有安全感、幸福感、获得感。

死亡病例讨论制度

定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

释义

1.如何界定医疗机构内死亡病例具体范围和讨论主体?

答：指在医疗机构门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或在住院期间发生死亡的患者需进行死亡讨论，门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成死亡病例讨论。

2.死亡病例讨论制度要求的死亡讨论1周内完成，如何界定具体时限?

答：本制度所指“1周内”是指5个工作日内。

3.死亡讨论应在全科范围内进行，如何界定全科范围?

答：全科范围是指设置科室主任的临床专科范围，参加讨论的医师应当包括本科室在岗的全部医师，进修医师、规培医师、护理人员、实习人员可以参加或旁听。如果死亡病例病情及死亡原因复杂，或涉及本专科以外的其他专科，或经多学科诊治，则需要邀请相关科室副主任医师以上职称医师参加。

4.由谁担任死亡病例讨论的主持人?

答：死亡病例讨论由患者死亡时所在科室发起，由科主任主持，若科主任在患者死亡后1周内因故均不在岗，则由其向医疗管理部门申请指定并经同意后，由本科室副主任或指定人员主持。接受了多学科诊治的死亡患者，需要进行多学科讨论，则由医疗管理部门负责人主持。

5.记入病历的死亡病例讨论结果包括哪些内容?

答：记入病历的死亡病例讨论结果包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因等。

6.医疗机构应及时对全部死亡病例进行汇总分析，此处的“及时”如何界定?

答：医疗机构应明确死亡病例汇总分析的责任部门，根据医疗机构常态发生的死亡人数分布确定汇总分析的周期。定期是指至少每季度进行一次全院性的死亡汇总分析；不定期是指对于短时间内死亡人数偏离常态死亡发生趋势的情况应快速启动汇总分析。

7.医疗机构对死亡病例汇总分析提出持续改进意见包括哪些方面?

答：持续改进意见包括对诊断、治疗及抢救整个医疗过程中存在的缺陷提出的改进意见及措施；对现有制度流程及可能存在的系统安全等问题进行的改进及优化；有针对性地开展医疗质量安全核心制度、专业技术、基本技能等学习培训等。

8.死亡病例讨论结果如何记入病历?

答：如病历尚未归档，可延迟死亡病历的归档时间，待死亡病例讨论完成后再归档；如病历已归档，则履行归档病案修改流程，报医疗管理部门批准后启封归档病案，加入死亡病例讨论结果。无论采用哪种方式，医院应当明确本院采用统一的流程。

（文章来源：《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》

供稿：医务部    审核：赵   莉）