姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照片 | |||||||||
身份证号 | 联系电话 | |||||||||||
工作单位（毕业院校） | ||||||||||||
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） | ||||||||||||
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ | ||||||||||||
内 科 | 血压 | / mmHg | 心脏 | 医师意见
签名 | ||||||||
呼吸系统 | 腹部器官 | |||||||||||
神经系统 | 其他 | |||||||||||
外 科 | 身高 | cm | 体重 | Kg | 医师意见
签名 | |||||||
皮肤 | 颈部 | |||||||||||
脊柱 | 四肢关节 | |||||||||||
肛门生殖器 | 其他 | |||||||||||
眼 科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 色觉功能 | 医师意见
签名 | ||||||
左 | 左 | |||||||||||
眼底 | 其他 | |||||||||||
耳 鼻 喉 科 | 听力 | 左耳 米 右耳 米 | 医师意见
签名 | |||||||||
唇腭 | 嗅觉 | |||||||||||
耳鼻咽喉 | 其他 | |||||||||||
心电图检查 | 医师签名： | |||||||||||
胸部X线检查 | 医师签名： | |||||||||||
腹部超声检查 | 医师签名： | |||||||||||
化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） | ||||||||||||
主检医师签字： 体检医院公章 年 月 日 | ||||||||||||
备注：体检表统一正反面打印，单面则为无效。
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主办单位：河南省中西医结合医院（河南省中医药研究院） 地址：河南省郑州市城北路7号 邮编：450004
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河南省中西医结合医院（河南省中医药研究院）始建于1959年3月，经过六十余年的建设发展，现已成为河南省卫生健康委直属的一所集医疗、科研、教学、预防、保健、康复为一体的国家公立三级甲等中医医院。
医院以中西医结合内科为主体优势，心血管病、高血压、肿瘤、肝胆脾胃病、颈肩腰腿疼、内分泌、脑病、针灸、肾病、呼吸、正骨推拿、妇科、儿科、外科、治未病科等为专科特色，以特色诊疗、特色制剂为主体内容。
我院是全省中医药研究的中心基地，拥有雄厚的技术力量和完善的科研设施，具备基础研究、应用研究和药品开发能力，使用现代科技手段和传统中医药理论开展中医、中药、中西医结合研究，全方位提升疾病预防、诊断及治疗水平。
